retourbiogroup

ورقة تحديد الهوية
(1 شخص)

جنس :
الكنية :
إسم الإزدياد :
الاسم الاول :
تاريخ الميلاد *:
مواقع سكنية :
العنوان البريدي في فرنسا : (واجب)
لا شارع :
مدينة :

اسم الطبيب المعالج :
الكنية : الاسم الاول :

مدينة :

تحليل:

رقم الهاتف اتصل في 5 أيام :

: تاريخ الوصفة الطبية الخاصة بك (إذا لديك واحدة)

معلومات الضمان الاجتماعي إذا كان لديك ورقة الشهادة : 

   

عنوان البريد الإلكتروني :

هل لديك أي أعراض؟

هل أنت الصحة المهنية؟

هل كان على اتصال مع شخص إيجابي؟

(واجب)

* يتم إجراء أخذ العينات على طفل قاصر لاختبار فحص COVID19 فقط في وجود موافقة الممثل الرئيسي على القانون

يرجى قراءة المعلومات الواردة أدناه قبل إجراء اختبار COVID-19 يتم الاحتفاظ بصرامة بالبيانات الشخصية التي تم جمعها والنتائج الطبية التي تم الحصول عليها سري. لن يتم نقلها إلى أي طرف ثالث. نعلمك أن نتائج الاختبارات فحص COVID19 وسيتم تسجيل بياناتك الشخصية وحفظها في الأنظمة IT-SI-DEP و Contact-COVID ، حيث يكون مراقب البيانات هو وزارة الصحة. لمزيد من المعلومات ، يرجى الرجوع إلى الشاشة المجاورة للمنطقة اختبارات فحص COVID-19. تتوفر أيضًا نسخ ورقية لك مجانًا وعند الطلب. لمزيد من المعلومات: موقع وزارة الصحة ، www.solidarites-sante.gouv.fr أو البريد الإلكتروني: sideprgpd@sante.gouv