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IDENTIFIKATIONSBLATT
(1 pro Person)

Geschlecht :
Nachname :
Geburtsname / Mädchenname :
Vorname :
Geburtsdatum *:
Wohnstandorte :
Postanschrift in Frankreich : (verpflichtend)
Nr. / Straße :
Stadt :

Name des behandelnden Arztes :
Nachname : Vorname :

Stadt :

Analyse :

Telefonnummer innerhalb von 5 Tagen erreichbar :

Datum Ihrer Verschreibung (wenn du eine hast) :

Informationen zur sozialen Sicherheit,
wenn Sie über ein Papierzertifikat verfügen:

   

Mail Adresse :

Haben Sie irgendwelche Symptome haben ?

Sind Sie medizinische Fachkraft ?

Haben Sie mit einer positiven Person in Kontakt gekommen?

(verpflichtend)

* Die Probenahme von einem minderjährigen Kind für einen COVID19-Screening-Test wird nur in Anwesenheit einer großen repräsentativen Zustimmung zum Gesetz durchgeführt

Bitte lesen Sie die folgenden Informationen, bevor Sie den COVID-19-Test durchführen Die erhobenen personenbezogenen Daten und die erzielten medizinischen Ergebnisse werden streng vertraulich behandelt. Sie werden nicht an Dritte weitergegeben. Wir informieren Sie darüber, dass die Ergebnisse der COVID19-Screening-Tests und Ihre persönlichen Daten in den Computersystemen SI-DEP und Contact-COVID aufgezeichnet und gespeichert werden, für die der Datenverantwortliche das GESUNDHEITSMINISTERIUM ist. Weitere Informationen finden Sie in der Anzeige neben dem COVID-19-Testbereich. Ausdrucke stehen Ihnen ebenfalls kostenlos und auf Anfrage zur Verfügung. Für weitere Informationen: Website des Gesundheitsministeriums, www.solidarites-sante.gouv.fr oder E-Mail an: sideprgpd@sante.gouv