Name des behandelnden Arztes :
Nachname : Vorname :

Stadt :

Analyse : Pcr Serologie Pcr et Serologie

Datum Ihrer Verschreibung (wenn du eine hast) : --- 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 --- 123456789101112

Informationen zur sozialen Sicherheit,
wenn Sie über ein Papierzertifikat verfügen:

Auschecken :   Diät :   Center :

Haben Sie irgendwelche Symptome haben ? ----- Ja, Der Tag oder der Tag vor der Probe Ja, 2,3 oder 4 Tage vor der Probe Ja, 5,6 oder 7 Tage vor der Abholung Ja, Zwischen 8 und 14 Tagen vor der Probe Ja, Zwischen 15 und 28 Tagen vor der Probe Ja, Mehr als 4 Wochen vor der Probe Nein Weiß nicht

Sind Sie medizinische Fachkraft ? ----- Nein Ja Weiß nicht

Haben Sie mit einer positiven Person in Kontakt gekommen? Ja Nein