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HOJA DE IDENTIFICACION
1 POR PERSONA

Sexo :
Apellidos utilizados :
Apellidos :
Nombre :
Fecha de nacimiento *:
Ubicaciones residenciales :
Dirección en Francia : (obligatorio)
Calle, número :
Ciudad :

El nombre del doctor :
Apellidos utilizados : Nombre :

Ciudad :

Análisis :

N° telefónico de contacto durante los próximos 5 días :

Fecha de su prescripción (Si tienes uno) :

Información de seguridad social si tiene su certificado en papel:

   

E-mail :

¿Tiene algún síntoma?

¿ Eres profesional de la salud ?

¿Ha estado en contacto con una persona positiva?

(obligatorio)

* LOS ANÁLISIS DE COVID 19 PARA MENORES SE REALIZAN ÚNICAMENTE EN PRESENCIA DEL PADRE, LA MADRE O TUTOR QUE DEBE DAR SU AUTORIZACIÓN.

POR FAVOR LEAN ATENTAMENTE LA INFORMACIÓN SIGUIENTE ANTES DE PROCEDER A LA REALIZACIÓN DEL TEST. Los datos personales y los resultados de los análisis son extrictamente confidenciales. En ningún caso se difundirán. Para su información, los résultados del diagnóstico de Covid 19, así como las informaciones personales permanecerán guardadas en el sistema informático SI-DEP y Contact-Covid bajo la responsabilidad del ministerio de salud. Para más informacion puede contactar con ellos directamente o hacer una petición para la cual podemos facilitarle un formulario. Toda esta información se encuentra disponible en www.solidarites-sante.gouv.fr o via el correo electrónico sidep-rgpd@sante.gouv.fr