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FICHE D'IDENTIFICATION
(1 PAR PERSONNE)

Sexe :
Nom :
Nom de naissance / jeune fille :
Prénom :
Date de naissance *:
Lieux de résidence :
Adresse postale en France : (obligatoire)
N° / Rue :
Ville :

Nom du medecin traitant :
Nom : Prénom :

Ville :

Analyse :

N° de téléphone joignable dans les 5j :

Date de votre ordonnance (si vous en avez une) :

Info sécurité sociale si vous avez votre attestation papier : 

   

Adresse mail :

Avez-vous des symptômes ?

Etes-vous professionnel de santé ?

Avez vous été en contact avec une personne positive ?

(obligatoire)

* LE PRELEVEMENT SUR ENFANT MINEUR POUR UN TEST DE DEPISTAGE COVID19 EST EFFECTUE UNIQUEMENT EN PRESENCE D’UN REPRESENTANT MAJEUR CONSENTANT A L’ACTE

MERCI DE LIRE LES INFORMATIONS CI-DESSOUS AVANT DE FAIRE LE TEST DE DEPISTAGE COVID-19 Les données personnelles collectées et les résultats médicaux obtenus sont maintenus strictement confidentiels. Ils ne seront transmis à aucun tiers. Nous vous informons que les résultats des tests de dépistage COVID19 et vos données personnelles seront enregistrés et conservés dans les systèmes informatiques SI-DEP et Contact-COVID, dont le responsable de traitement est le MINISTERE DE LA SANTE. Pour plus d’informations, nous vous remercions de vous référer à l’affichage situé à côté de la zone de tests de dépistage COVID-19. Des exemplaires papier sont également à votre disposition, gratuitement et sur simple demande. Pour tout renseignement complémentaire: site internet du Ministère de la Santé, www.solidarites-sante.gouv.fr ou courrier électronique à : sideprgpd@sante.gouv