retourbiogroup

טופס זיהוי
(אדם 1)

מִין :
שם משפחה :
שם לידה :
שם פרטי :
תאריך לידה *:
דירות להשכרה:
כתובת למשלוח דואר בצרפת : (הֶכְרֵחִי)
מס '/ רחוב :
עִיר:

שם הרופא המטפל:
שם משפחה : שם פרטי :

עִיר:

אָנָלִיזָה :

מספר טלפון פנה ב 5 ימים :

תאריך המרשם שלך (אם יש לך אחד) :

מידע הביטוח הלאומי אם-יש לך נייר התעודה שלך:

   

כתובת דואר :

כל תסמינים יש לך?

האם אתה מקצועי בריאות?

היית בקשר עם אדם חיובי?

(הֶכְרֵחִי)

* הדגימה על ילד קטין לבדיקת בדיקת COVID19 מתבצעת רק בנוכחות הסכמה נציגתית גדולה לחוק

אנא קרא את המידע להלן לפני שתבצע את מבחן ה- COVID-19 הנתונים האישיים שנאספו והתוצאות הרפואיות שהתקבלו נשמרים בקפדנות סוֹדִי. הם לא יועברו לצד שלישי כלשהו. אנו מודיעים לך כי תוצאות הבדיקות סינון COVID19 והנתונים האישיים שלך יירשמו וישמרו במערכות IT-SI-DEP ו- Contact-COVID, שעבורם מנהל הנתונים הוא משרד ה- בְּרִיאוּת. למידע נוסף, עיין בתצוגה שליד האזור מבחני מיון של COVID-19. עותקים קשיחים עומדים לרשותכם גם ללא תשלום ולפי בקשה. למידע נוסף: אתר משרד הבריאות, www.solidarites-sante.gouv.fr או דוא"ל לכתובת: sideprgpd@sante.gouv