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FOLHA DE IDENTIFICAÇÃO
(1 POR PESSOA)

sexo :
Nome corrente :
Nome de nascimento :
Nome proprio :
Data de nascimento *:
Localizações residenciais :
Endereço em França : (obrigatório)
N° / Rua :
Cidade :

Nome do médico :
Nome corrente : Nome proprio :

Cidade :

Análise :

Número de telefone contactável no prazo de 5 dias :

Data da sua prescrição (Se você tiver um) :

Informações de previdência social se você tiver seu certificado em papel:

   

e-mail :

Você tem sintomas ?

É você profissional de saúde ?

Você já esteve em contato com uma pessoa positiva?

(obrigatório)

* A COLHEITA PARA UM TESTE DE DESPISTAGEM COVID-19 NO CASO DE UMA CRIANÇA MENOR DE IDADE E EFECTUADA EXCLUSIVAMENTE COM O CONSENTIMENTO E PRESENÇA DE UM REPRESENTADE MAIOR DE IDADE.

LER ATENTIVAMENTE TODAS AS INFORMAÇÕES DESCRITAS ANTES DE FAZER O TESTE DE DESPISTAGEM COVID19. Os dados pessoais recolhidos, bem como os resultados médicos obtidos, serão estritamente confidenciais, sendo apenas trasmitidos ao paciente em causa. Informamos que os resultados dos testes de despistagem COVID-19 e os dados pessoais do paciente serão enregistrados e conservados nos sistemas informaticos SI-DEP e Contact-COVID, restando à responsabilidade do MINISTERIO DA SAUDE. Para mais informações, agradecemos que se dirijam às notas informativas afixadas à proximidade da zona de colheita dos testes de despistagem COVID-19. Exemplares em papel serão igualmente à sua disposição, gratuitamente sob demanda. Para toda informação complementar: endereço internet do Ministèrio da Saude, www.solidarites-sante.gouv.fr ou correio eléctronico a : sidep-rgpd@sante.gouv.fr