retourbiogroup

ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
(ОДИН НА ЧЕЛОВЕКА)

Пол :
Другие имена/фамилии :
Фамилия :
Имя :
Дата рождения *:
Жилые районы :
Адрес во Франции : (обязательное)
Улица и номер :
Город :

Имя врача :
Другие имена/фамилии : Имя :

Город :

Анализ :

Номер телефона для контакта в течение 5 дней :

Дата вашего рецепта (если у тебя есть) :

Информация о социальном обеспечении, если у вас есть бумажный сертификат:

   

Электронная почта :

Есть ли у вас какие-либо симптомы ?

Вы работник здравоохранения ?

Вы были в контакте с инфицированным человеком?

(обязательное)

* ВЗЯТИЕ ПРОБЫ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО РЕБЕНКА ДЛЯ СКРИНИНГОВОГО ТЕСТА НА COVID19 ПРОВОДИТСЯ ТОЛЬКО В ПРИСУТСТВИИ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ, ДАЮЩЕГО СОГЛАСИЕ НА ПРОЦЕДУРУ.

ПОЖАЛУЙСТА, ПРОЧТИТЕ ИНФОРМАЦИЮ НИЖЕ ПРЕЖДЕ ЧЕМ ПРОХОДИТЬ ТЕСТ НА COVID19. Собранные персональные данные и полученные медицинские результаты строго конфиденциальны. Они не будут переданы третьим лицам. Сообщаем вам, что результаты скрининговых тестов на COVID19 и ваши личные данные будут записываться и храниться в компьютерных системах SI-DEP и Contact-COVID, контролером данных которых является МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Для получения дополнительной информации обратитесь к дисплею рядом с зоной тестирования COVID-19. Печатные копии также доступны вам бесплатно и по запросу. Для получения дополнительной информации: веб-сайт Министерства здравоохранения, www.solidarites-sante.gouv.fr или электронное письмо по адресу: sidep-rgpd@sante.gouv.fr