ЛИСТ ИДЕНТИФИКАЦИЈЕ SB

ЛИСТ ИДЕНТИФИКАЦИЈЕ
(1 ПО ОСОБИ)

Пол: Х. Ф

Презиме :

Рођено име / девојачко презиме:

Име:

Датум рођења *:

Стамбене локације:

Поштанска адреса у Француској: (Обавезно)
Бр. / Улица:
Поштански код :
Град:

Име лекара:
Презиме : Име:

Град:

Анализа :

Телефонски број доступан у року од 5 дана:

Датум издавања рецепта (ако имаш једну) :

Информације о социјалном осигурању ако имате потврду на папиру:

Провери : Дијета: Центар:

Маил адресу :

Да ли имате симптоме ?

Да ли сте здравствени радник ?

Да ли сте били у контакту са позитивном особом? да Не

Број социјалног осигурања : (Обавезно)

МОЛИМО ВАС ДА ПРОЧИТАТЕ ИНФОРМАЦИЈЕ ИСПРЕД ТЕСТИРАЊА ЦОВИД-19 Прикупљени лични подаци и добијени медицински резултати строго се одржавају поверљиво. Они се неће пренети ниједној трећој страни. Обавештавамо вас да су резултати тестова Преглед ЦОВИД19 и ваши лични подаци биће евидентирани и сачувани у системима ИТ СИ-ДЕП и Цонтацт-ЦОВИД, за које је управљач подацима МИНИСТАРСТВО ЗДРАВЉЕ. За више информација погледајте екран поред подручја Пробирни тестови за ЦОВИД-19. Штампани примерци су вам такође доступни, бесплатно и на захтев. За даље информације: веб страница Министарства здравља, www.solidarites-sante.gouv.fr или е-маил на: sideprgpd@sante.gouv

ЛИСТ ИДЕНТИФИКАЦИЈЕ (1 ПО ОСОБИ)

ЛИСТ ИДЕНТИФИКАЦИЈЕ
(1 ПО ОСОБИ)